有些患者发现眼睑皮肤上长出黄色的斑块,呈椭圆形,稍稍高于皮面,没有任何不适,但是会逐渐变大,十分影响美观。这是眼睑黄色瘤,多见于中老年女性。可能患者听到黄色瘤,感到一些畏惧,这是肿瘤吗?我该怎么办?黄色瘤虽然称之为“瘤”,但并不是实质的肿瘤,而是一种和脂质代谢障碍有关的皮肤病,是由于脂质沉积于眼睑部位而引起的皮肤的黄色或橙色斑块。病因不明确,部分患者会和血脂异常有关系。自身组织较越容易沉着脂质、血脂浓度越高,在皮肤下松弛的地方就越容易出现此病。因此,若患者查出血脂异常,需要以治疗血脂异常为重,部分黄色瘤较小的病人在调整血脂至正常一段时间后黄色瘤可自愈,逐渐变浅。较小、表浅的眼睑黄色瘤可以考虑电分解、电凝、激光及冷冻等方式去除。如果较大或者深入生长的眼睑黄色瘤不建议使用这些方法,则需手术切除。手术切除需要注意,因切除病灶势必会造成眼睑皮肤有一块缺损,术后原有的双眼皮形态可能受到影响,病灶越大影响也越大。有经验的眼科医师对于一些大的缺损会使用皮瓣转移等方式以尽可能减少疤痕和对眼睑皮肤形态的改变。值得注意的是,若眼睑黄色瘤的患者同时有上眼皮异常浮肿,还需检查是否存在泪腺肿大脱垂。有一类自身免疫相关的疾病,黄色肉芽肿病,是一种全身性疾病,多以眼睑皮肤的黄色沉着为首要表现,病变还可累及眼睑组织、泪腺、眼眶内的肌肉或脂肪等结构,严重者还会出现全身其他脏器如心脏、肾脏等器官的病变。此时确诊需进行影像学及血清抗体的检查,必要时进行取一部分组织进行病理检查。(双眼睑水肿伴黄色素沉着)因此,对于眼睑黄色瘤是否都要切除的问题,回答应为,区别皮肤病黄色瘤和全身性疾病黄色肉芽肿病。前者注意血脂,大部分患者可切除病变,由于是血脂异常引起,切除后仍存在复发的可能;后者需要药物治疗,通常为糖皮质激素和或免疫抑制剂。
看到标题以后很多人一定会问:什么是原发性干燥综合症呢?原发性干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病,主要表现为唾液腺和泪腺受损出现的口干、眼干,及其他外分泌腺及器官受累而出现的多系统损害的症状。我国人群患病率为0.29~0.77%,老年人群中为3%~4%,女性多见,发病年龄多在40-50岁。其中70%的患者有眼干症状。为什么原发性干燥综合征会让患者们感到欲哭无泪呢?因为当泪腺受损时,眼泪的质与量都会不同程度地异常,柔嫩的眼睛缺少了泪水的滋润,就会引起烧灼感、异物感,严重时甚至影响视力。出现哪些不适感的时候我们应该警惕原发性干燥综合征呢?结合我科室和其他相关科室的医生意见,总结出以下几个值得大家注意的不适感:1.全身表现:乏力、低热、抑郁2.眼部表现:烧灼感、异物感、眼干眼痒,轻者可有轻到中度的视力下降,严重者视力可下降到指数或手动3.呼吸系统:反复的支气管炎、肺炎4.消化系统:萎缩型胃炎、消化性溃疡、肝和胰腺功能受损5.皮肤黏膜:红斑、口腔溃疡等6.泌尿系统:肾小管间质病变, I型肾小管性酸中毒7.神经系统:20-30%有神经系统损害 那么,出现这些不适感的时候该怎么办呢?患者们可以在专业的眼科医生指导下进行泪膜破裂时间、泪液分泌功能、角膜荧光素钠染色、结膜丽斯胺绿染色等眼科检查,以及血清学的检查。如果被确诊了干燥综合征该如何治疗呢?眼科治疗原则:对症治疗,治疗眼干症状及其引起的角膜结膜病变。分为以下几部分:1、补充泪液运用人工泪液、成纤维细胞生长因子、小牛血去蛋白提取物等。2、抗炎治疗短期使用激素点眼,重度患者加用环孢素滴眼液。有睑缘炎的患者应使用抗炎眼膏清洁睑缘。3、刺激泪液分泌,减少泪液流失4、其他治疗方式佩戴绷带式角膜接触镜或巩膜镜。严重者出现角膜溃疡可考虑行睑缘缝合术。5、调整生活习惯戒烟、使用加湿器,避免进入干燥、充满烟气及尘雾的场所。保持良好的用眼习惯和用眼卫生,可适当热敷和按摩睑板腺。最后,人们常说眼睛是心灵的窗户,无论是谁都希望拥有健康的眼睛和美满的生活。如果您有眼干及其他不适,建议早期就诊尽快治疗。本文系李瑾医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
上睑下垂,顾名思义,就是上眼皮下垂,无法睁大。正常人的上睑遮盖角膜1-2mm,上睑下垂患者可遮盖一半甚至以上角膜。根据病因分类,上睑下垂可分为先天性与后天性。先天性上睑下垂部分与遗传有关,大部分患者为散发。后天性上睑下垂的病因包括重症肌无力、外伤、腱膜损伤、眼睑疾病等。先天性的上睑下垂是出生就发生的,小孩子表现在眼睛睁开眼比较迟,或者是一个眼睛早睁开,一个眼睛晚睁开。上睑下垂可出现在双眼或单眼,分为轻中重度,重度患者眼睑活动度较差,遮盖大于2/3的角膜。上睑下垂是由于提上睑肌先天发育不良引起,导致睁眼无力。对于先天性上睑下垂的孩子,目前的治疗方式为手术治疗。考虑到麻醉风险、孩子术后的护理及恢复等因素,一般认为3岁到5岁进行手术是一个比较适合的时间。手术的时机是大多数家长关心的一个问题。很多家长抱着还在襁褓中的宝宝就前来询问手术的细节。为何孩子在3-5岁做手术较好?因为这个阶段是孩子视力发育的敏感期,手术的目的最主要是解除下垂的眼皮对眼睛的遮挡,以刺激孩子视力的正常发育。若术后发现存在弱视、斜视等问题,越早干预能取得越好的效果。有部分家长一心只关心孩子的外貌,其实,视力的正常发育才是至关重要的。当然,及早手术也能及时保护孩子的心理健康成长。有些家长问,我们只需等到3岁孩子手术就行了吗?除此之外还需注意什么?第一, 关注孩子的视力发育。由于下垂的眼睑遮挡部分视轴,影响正常的视力发育。有相当一部分上睑下垂的孩子往往伴有弱视、斜视等问题。家长需要关注孩子的视力情况,定期(半年到1年)前往眼科检查视力。若视力发育严重落后,需要考虑提前手术。第二, 不可激进地拉扯孩子眼皮。有些家长为了使孩子下垂眼也能受光刺激发育,用胶带把孩子眼皮贴起来。我们并不提倡这一做法,长时间使用胶带贴于皮肤会使皮肤过敏变性,甚至损伤原本就已经很脆弱的提上睑肌;同时孩子眼睑被动无法闭合,会造成干眼,使用不当时还可能误伤眼球,结果是弊大于利,得不偿失。 综上所述,先天性上睑下垂在手术前应关注孩子的视力发育,严重落后的患儿经主治医师评估,家长了解手术风险后,可考虑提早手术。术后,若发现视力发育落后,应进行规范的培训和治疗。本文系李瑾医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
直播时间:2022年06月06日19:58主讲人:李瑾主任医师上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科问题及答案:问题:李教授,单眼下垂17年,新斯的明,甲功,眼眶脑核磁都无问题,没找到病因,可以做手术吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我宝宝散光越来越严重,是因为眼睑下垂引起的吗,本来去九院说对视力有影响就要做手术视频解答:点击这里查看详情>>>
眼整形手术的最终目的是保护视功能,在这一前提下,力求眼睑、眼眶及其它眼附属器的完整和两侧对称,从而获得外观上的改善。结膜衬于眼睑的内面和眼球的表面,包括睑结膜、球结膜和穹窿结膜三部分,形成开放性的囊袋
1910年,Davis首次把胎膜(羊膜+绒毛膜)用于移植取得成功,尔后羊膜移植被广泛用于各种手术,作为烧伤皮肤移植片、人造阴道粘膜鞘、皮肤外伤覆盖物及头部、腹部、骨盆和耳鼻喉手术中防止组织粘连的底物[2]。1940年,DeRotth首次报道了应用羊膜覆盖治疗眼表上皮缺损,但上述研究未引起重视和推广。直到1995年,Kim和Tseng在兔化学烧伤模型的角膜表面进行羊膜移植,产生角膜上皮化和角膜型角蛋白的表达,羊膜移植逐渐引起眼科医师的重视。羊膜的组织生理特性决定了它适合于眼表疾病的治疗。羊膜组织可以在-80℃的环境中保存数月。羊膜不表达HLA-A,B或DR抗原,移植后几乎不引起免疫排斥。另外,羊膜组织被认为有抗微生物的特性,降低了术后感染的发生率。抗纤维形成[8]和促进细胞移行、分化也是羊膜的一个显著功能。本文主要对羊膜的组织生理特性、移植作用机理以及目前在眼科的应用范围作一综述。1 羊膜的组织和生理学特点人羊膜是从细胞滋养层衍化而来,是人类两层胎膜的内层。正常羊膜薄而透明,无血管,厚度为.02~0.05mm。光镜下羊膜分5层:(1)上皮层:大部分羊膜上皮为单层立方形,而胎盘胎儿面羊膜上皮为柱状;(2)基底膜:由狭窄的无细胞网状纤维构成,厚度不一;(3)致密层:薄而致密,羊膜的张力决定于此层的结构。此层与基底膜连接紧密,而与下面的纤维母细胞层相接较松。致密层由网织纤维组成,HE染色呈淡伊红色均质带,一般无细胞,对母体的细胞浸润有一定的阻力;(4)纤维母细胞层:是羊膜厚度的主要组成部分,由疏松纤维母细胞和网状纤维组成;(5)海棉层:来源于胚外体腔上皮网状纤维,由波浪状网织纤维束构成,象弹力纤维一样具有伸展性。临床上一般将羊膜分为二层:上皮层和基底层。羊膜上皮细胞的表面有许多微绒毛,基底部有细胞突起伸入基底膜形成足突样结构。电镜下,细胞突起与基底膜之间通过张力细丝(半桥粒结构)形成紧密连接。基底膜主要由部分无定形物质和部分微纤维构成。细胞质内富含胞饮小泡,胞质丰富,含有大量内质网池和高尔基体,核仁外形不规则,核膜富有凹痕,提示核分裂活跃。上皮细胞的超微结构与羊膜的特殊功能密切相关,正是由于这种结构的存在决定了羊膜可以行使其3个主要功能:作为覆盖上皮、作为分泌活跃的上皮和有强大的细胞间和经细胞转运功能。2 羊膜移植的作用机理2.1 促进上皮化 眼表上皮细胞正常增生和分化有赖于正常上皮下基质的存在,基底膜促使上皮细胞移行,增强上皮细胞的粘附性,推动上皮细胞的分化,同时防止上皮细胞凋亡。羊膜是一层薄的、半透明的组织,形成胎膜的内层,含有人体中最厚的基底膜,由发育安全的Ⅳ、Ⅴ型胶原和板层构成,这些都是构成人体基底膜的主要成分。把羊膜和角膜、结膜基质中含有的Ⅳ型胶原类型和板层结构进行比较,发现除结膜上皮基底层和羊膜基底膜含有的Ⅳ型胶原α2与角膜上皮基底层含有的是Ⅳ型胶原α5不同外,其余成分基本相同,提示羊膜基底膜和眼表上皮基底层组织成分相近。羊膜移植机制不同于其他粘膜移植,在唇粘膜、鼻粘膜移植中移植的是活的上皮细胞,羊膜移植移植的是基底层,通过羊膜移植,为病变组织提供了健康的上皮下基质环境,促使正常上皮化的发生。另外,羊膜细胞产生许多生长因子,如成纤维细胞生长因子、细胞生长因子等,这些均可促使上皮化的发生,但值得一提的是经冷冻保存的羊膜细胞生长因子分泌显著减少,一定程度上削弱了羊膜的促上皮化的功能。有研究证实羊膜还有抑制前列腺素活性的作用。深入实验证明人羊膜能在鸡受精卵绒毛膜尿囊上诱导产生上皮细胞,这项成果为羊膜移植用于临床奠定了基础。2.2 抑制纤维形成 瘢痕形成和纤维化是各种不同病理损伤所产生的伤口愈合后的共同结果,它包括由细胞-细胞间、细胞-基质间通过各种细胞因子相互作用来调节的复杂生理过程。其中,控制纤维发生的原始型细胞因子是转移生长因子-β(TGF-β)。它的异常表达与纤维形成和炎症过程有关,TGF-β最主要的作用是刺激不同的细胞外基质蛋白合成和积聚,促进蛋白酶抑制物的生成,调高细胞粘附分子的浓度,抑制基质降解蛋白酶的合成,总的来说,这些作用使细胞和基质相互作用增强,导致伤口愈合中的纤维形成。TGF-β有3种不同的同分异构体,它们是:TGF-β1、TGF-β2和TGF-β3,分别由不同的基因编码,被哺乳动物细胞系统所表达。这些TGF-β在成熟的多肽片段中有很高的结构等同性,在培养基中也有相同的生物作用。已证实TGF-β1、TGF-β2被人类眼前段所表达,它们通过与受体结合而起作用,TGF-β的Ⅱ型受体(TGF-βRⅡ)与TGF-β的作用有关。在伤口愈合过程中,基质成纤维细胞通常转化为肌成纤维细胞,这个过程叫作成纤维细胞活化。成纤维细胞活化过程也可在由撕裂或穿通伤所致的角膜伤口愈合中发现。这个生化过程与肌成纤维细胞的形态学改变等同,包括公认的细胞内收缩装置的表达。这些收缩装置有细胞内F-肌动蛋白微丝束,由α-SM、α-辅肌动蛋白、肌球蛋白、α5β1-整合素的膜受体(如高亲合力的纤维结合素受体)组成。在所有的细胞因子中,TGF-β是最重要的α-SM调高因子,同时通过角膜成纤维细胞调高α5β1-整合素的表达,是成纤维细胞活化的标志。羊膜能降低TGF-β信号系统的表达,从而阻止成纤维细胞活化过程,最终减少瘢痕形成。实验证明,当培养人角膜和角膜缘成纤维细胞与羊膜基质接触后迅速关闭它们对TGF-β和TGF-βRⅡ的表达,从而使相应的α-SM、α5β1-整合素产生减少,使纤维形成减少。成纤维细胞和羊膜基质接触后关闭对TGF-β的表达类似以往的关于哺乳动物上皮细胞接种到基底膜上后关闭对TGF-β的表达的报道,推测上皮和间充质细胞能识别一定的基质环境。如果改变它们的天然基质环境,将会启动TGF-β信号系统。羊膜基质成分与眼表上皮基底成分相近,因此对TGF-β的表达起抑制作用。2.3 低抗原性 用荧光染色技术在新鲜收集或试管内培养的人羊膜上皮细胞内均未发现HLA-A,B,C和DR抗原以及β2-微球蛋白的表达。进一步用更敏感的放射生物技术来检测,可发现少量HLA-A,B,C和DR抗原以及β2-微球蛋白的表达。Adinolfi等为了检测羊膜上皮细胞所产生的少量抗原是否会引起排异反应,选取7个正常成人进行皮下羊膜移植,观察6周,未检测到肉芽组织形成、炎性细胞浸润、新生血管形成等提示急性排异产生的现象。实验和临床观察证明绒毛膜具有很强的抗原性,而羊膜的抗原性很低,作为自体移植可以完全被接受,用来异体移植则反应很小。2.4 抗微生物性 许多学者观察到羊膜移植术后感染发生率远远低于唇粘膜、鼻粘膜移植术,认为羊膜有抗微生物特性。羊水中含有丰富的溶酶体、转移因子、7S免疫球蛋白和β1c、β1a球蛋白等具抗微生物特性的物质,但这些物质在羊膜中均不能检测到。Talmi等认为羊膜强大的粘附能力和移植后与植床的紧密接触(通过弹力蛋白-纤维连接)是羊膜具有抗微生物特性的主要原因,通过紧密接触,宿主自身的防御机制得以发挥作用,从而降低术后感染的发生率。3 移植羊膜片的制备3.1 从剖腹产的健康人[排除含有人类免疫缺陷性病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)及梅毒]胎盘上采取,剪成2cm×2cm,用4.0×106U·mL-1庆大霉素液清洗,放入900g·L-1甘油瓶中,脱水24h后,转移至另一甘油瓶中,密封放入4℃冰箱中保存。使用时用生理盐水冲去甘油,泡入4.0×106U·mL-1庆大霉素BSS液中,复水30min后使用。3.2 取剖腹产孕妇的胎盘,产前母体行血清学检察,排除含有HIV、HBV、HCV及梅毒。剖腹产后立即取其胎盘,在层流罩下,用含50mg·L-1青霉素、50mg·L-1链霉素、100mg·L-1新霉素、2.5mg·L-1两性霉素B的Earle平衡液清洗胎盘。取其羊膜,平铺于带有0.45μm微孔的硝酸纤维素滤纸上。将覆有羊膜的滤纸,切成3cm×4cm的团块,在术前贮藏于-80℃、含有Dulbecco改良的Eagle基质和甘油(二者比例为1∶1)的无菌瓶内备用。术前将容器于低温下解冻后使用。4 羊膜移植在眼科的应用4.1 羊膜移植可以替代结膜瓣覆盖和睑缝合术用来治疗持续性眼表上皮缺损经药物治疗无效的病例,由于羊膜组织是透明的,移植后对视力影响很小,尤其适合患眼仍有良好视力的患者。角膜溃疡累及基质层时,用多层羊膜覆盖比较有效。值得一提的是新近穿孔或肿胀严重的角膜用羊膜移植来治疗效果不佳。4.2 翼状胬肉切除术后可用羊膜移植来替代自体结膜移植修复缺损。据统计,羊膜移植后翼状胬肉复发率(10.9%,限于原发性翼状胬肉)低于巩膜暴露疗法(45%),但高于自体结膜移植(2.6%)。尽管自体结膜移植看来是最安全的方法,在某些病例如伴随弥漫性结膜病变或球结膜必须被保留以备将来行青光眼滤过手术,羊膜移植不失为一种合理的选择。4.3 角膜干细胞缺乏常伴有角膜上皮结膜化,未经治疗可以引起角膜血管化、瘢痕产生、钙化、溃疡形成、融合和穿孔。对于这类患者,行传统的角膜移植效果很差,因为板层或穿透性角膜移植仅仅提供临时的角膜覆盖上皮,不能恢复干细胞功能。在弥漫性角膜干细胞缺损的病例中,干细胞移植(自体或异体)是角膜上皮重建的必要步骤,但单纯行干细胞移植,由于术后免疫排异、瘢痕产生、干细胞生存的微环境缺乏等原因,成功率很低。羊膜移植提供健康的基底膜,与干细胞移植联合应用,曾经成功地被用来治疗弥漫性干细胞缺损和严重的眼表疾病,如Stevens-Johnson综合征、进展性眼瘢痕性天疱疮、化学和热烧伤等。同样地,自体干细胞和角膜上皮可以在含有羊膜的培养基中培养后用于角膜表面重建。4.4 Fujishima等[27]最近把羊膜移植用于青光眼滤过手术中并联合小剂量丝裂霉素C来抑制瘢痕形成和促进滤过。术中在巩膜瓣下置羊膜移植片,术后14眼中13眼滤过良好,眼压得到控制。长期以来,滤过手术后眼球外改变(结膜下瘢痕化)是手术失败的主要原因,抗纤维药物、丝裂霉素C和5-氟尿嘧啶常被用来抑制瘢痕形成,但并发症的发生率也随之增高。羊膜具有抗纤维化的特性,从理论上来说是一种安全有效的移植物,在青光眼滤过手术中起到抑制瘢痕形成的作用。4.5 滤过手术后滤过泡破裂可产生低眼压、浅前房和脉络膜脱离,严重的引起滤过泡感染甚至眼内炎的发生。发生这种情况需要及时处理,修补方法包括冷冻固定术、Nd:YAG激光、氰丙烯盐酸胶、纤维组织胶和手术修补。Budenz等最近报道用人羊膜来修补破裂的滤过泡,在5例患者中均取得成功。